近期多家險企陸續發布2026年上半年理賠報告。整體來看，消費者的獲賠率較高，重疾險賠付整體占比較高，但部分險企的醫療險賠付已經超過重疾險；同時，重疾保障缺口依然較為明顯。受訪專家認為，要填補重疾保障缺口，需要險企在產品設計和運營方面持續提升。

賠付結構有變化

據記者不完全統計，目前已有平安人壽、太平洋壽險、人保壽險、陽光人壽等十多家人身險公司發布了理賠半年報。整體來看，與以往一致的是，重疾險賠付仍是人身險公司賠付主力。

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例如，2026年上半年，平安人壽總計賠付案件236.9萬件，總計賠付金額208.9億元。其中，重疾險理賠11.2萬件，賠付金額105.4億元；醫療險理賠220萬件，賠付金額57.9億元。

太平洋壽險上半年賠付總金額達101.8億元。其中，重疾險賠付54.2億元，占比為53%；醫療險賠付27億元，占比為27%。

與此同時，也有部分人身險公司醫療險賠付金額超過重疾險賠付金額。例如，上半年人保壽險賠付案件數量為208.47萬件，賠付總金額34.34億元。案件獲賠率超98%。其中，醫療險賠付金額占比達42.01%，居首位；重疾險賠付金額占比為34.25%。

對此，北京排排網保險代理有限公司總經理楊帆對《證券日報》記者表示，從賠付結構來看，重疾險長期以來一直是人身險賠付的重要組成部分，這與其保額較高、主要解決重大疾病后的收入損失和家庭財務壓力有關。同時，部分險企醫療險賠付占比提升，反映出消費者的醫療保障需求正在發生變化，隨著“百萬醫療險”等產品的快速發展，醫療費用補償在健康保障體系中的作用越來越突出。這種變化并不意味著重疾險的重要性下降，而是體現出消費者對健康保障的需求更加多元化，重疾險和醫療險形成互補。

整體獲賠率較高

消費者提出的理賠需求有多少能得到理賠？多家險企公布了獲賠率數據。例如，上半年，平安人壽的獲賠率達99.2%，民生保險的理賠獲賠率達99.21%，人保壽險案件獲賠率超98%。不過，人身險理賠糾紛案例仍時有發生。對此，受訪人士認為，理賠糾紛的產生受多方面因素影響，還需要險企和消費者雙方共同推進。

楊帆表示，從目前行業情況來看，保險公司的整體獲賠率保持在較高水平，絕大多數理賠申請均能得到妥善處理。理賠糾紛的產生往往與消費者對保險責任理解不足、投保信息不完整以及產品條款認知偏差有關。建議消費者在購買保險時充分了解保障范圍、免責條款和健康告知要求，避免因信息不對稱影響后續理賠。同時，保險公司和銷售機構需要進一步加強銷售過程中的適當性管理，做好產品解釋和長期服務，通過提升透明度和專業服務能力，進一步減少理賠過程中的誤解和爭議。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格認為，險企和消費者雙方要共同遵循“合同主義+銷售可回溯”精神。險企要做到產品設計中條款表述明確，銷售過程規范；消費者在投保時須如實告知既往癥，投保前看清重疾定義、醫療險免賠額等信息。

此外，多家險企在上半年理賠報告中展示了其快速理賠和無感理賠的成效。對此，楊帆認為，這體現了保險服務從流程優化向客戶體驗提升的轉變，未來理賠服務還有較大的提升空間。一方面，保險公司可以進一步利用人工智能、大數據等技術，提高案件識別、資料審核和風險判斷效率，讓簡單案件實現自動化處理；另一方面，也需要加強理賠前置服務，例如在客戶投保、就醫過程中提供健康管理和理賠指引，減少客戶在發生風險后的信息不對稱。同時，對于復雜案件，保險公司仍需要加強人工服務和專業溝通能力。

保障缺口仍突出

險企的理賠報告還顯示，消費者的重疾保障缺口仍然較大。例如，富德生命人壽上半年的重疾險件均賠付金額約10.3萬元；陽光人壽上半年重疾險件均賠付金額約7.9萬元。根據中國精算師協會發布的《國民防范重大疾病健康教育讀本》，癌癥平均治療費用在22萬元到80萬元之間，心腦血管重疾平均治療費用為10萬元到30萬元。

不難發現，與治療重疾的花費相比，重疾險件均賠付仍然較低。富德生命人壽在理賠報告中表示，10萬元的件均賠付大概率只能覆蓋前期部分治療費用，無法支撐后續康復、收入損失等長期開支。

盡管保障缺口明顯，但近年來重疾險市場卻較為疲軟。今年上半年，人身險公司健康險保費同比微降，核心拖累因素為重疾險業務增長乏力。對此，龍格認為，人身險產品預定利率下降推高了保費，使得重疾險杠桿率下降，同時，惠民保、商業性醫療險等分流了市場，多種因素導致重疾險增長乏力，未來這一市場仍有發展空間，但需要險企在產品設計和險種經營上進一步優化。

楊帆也認為，重疾險仍然具備長期需求基礎，但保險公司需要進一步優化產品設計，提升保障精準度和服務能力，滿足不同年齡階段、不同家庭結構消費者的個性化需求。

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